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上海大学生医保政策文件

来源:上海医疗保险时间:2017-07-10

【导读】在新医改方案中,大学生被纳入医保是一大亮点。方案最终将大学生纳入城镇居民医保,这意味着今后大学生得自己缴费,不再享受公费医疗的"好处",大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准,按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险的相应标准执行。

上海大学生医保政策文件解读

【文件名称】:关于做好本市大学生基本医疗保障工作的通知
【发文字号】:沪人社医发〔2016〕42号
【有效期限】:2021年9月1日

大学生医疗保险参保流程

关于做好本市大学生基本医疗保障工作的通知

各有关单位:

为了切实保障普通高等院校学生的基本医疗,现将本市普通高等院校学生医疗保障的有关事项通知如下:

一、关于适用对象

本市各类高等院校、科研院所(以下简称“院校”)中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下统称“大学生”)。

二、关于资金筹措

大学生实行个人缴费。个人缴费标准按照城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)中小学生标准执行,并随居民医保中小学生标准同步调整。

大学生住院医疗纳入居民医保,其政府补助核拨至居民医保基金统筹使用。具体补助标准由市人力资源社会保障局(市医疗保险办公室)、市财政局等有关部门商定,报市政府批准后公布执行。

大学生普通门急诊继续实行“财政定额拨款、学校管理、专款专用、超支分担”的方式。具体按照《上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等四部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度实施意见的通知》(沪府办〔2015〕101号)执行。

三、关于保障待遇

(一)住院医疗待遇(包括急诊观察室留院观察,下同)。大学生住院医疗待遇与居民医保中小学生待遇接轨,并随居民医保中小学生待遇同步调整。具体为:大学生每次住院发生的医疗费用设起付标准(一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元),超过起付标准以上的部分,在一级医疗机构住院的支付80%,个人自负20%;在二级医疗机构住院的支付75%,个人自负25%;在三级医疗机构住院的支付60%,个人自负40%。

(二)普通门急诊医疗待遇

1.大学生校内门诊发生的医疗费用,由各院校按不低于90%支付,其余部分由个人自负。
2.校外门急诊发生的医疗费用,按照居民医保中小学生门急诊待遇支付,并随居民医保中小学生待遇同步调整。具体为:门急诊医疗费用设置起付线300元,年累计超过起付线以上的部分,在一级医疗机构就医的,由院校支付70%,个人自负30%;在二级医疗机构就医的,由院校支付60%,个人自负40%;在三级医疗机构就医的,由院校支付50%,个人自负50%。

四、关于贫困家庭大学生帮扶补助

(一)本市低保家庭大学生的个人缴费及门急诊起付线享受政府补助,具体办法按照民政部门的有关规定执行。
(二)本市重残大学生参保的个人缴费及门急诊、住院起付线享受政府补助,具体办法按照《关于本市重残人员参加城乡居民基本医疗保险帮扶补助的通知》(沪残联〔2015〕158号)的有关规定执行。
(三)各院校家庭经济困难学生的个人缴费及门急诊、住院起付线补助,可由各院校帮助解决。
(四)各院校要继续做好大学生医疗帮困工作,对个人自负医疗费(包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费)有困难的学生给予帮助。

五、关于就医和结算

(一)大学生在本市住院实行定点医疗(急诊住院除外),定点医院由各院校在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内合理确定。大学生凭医疗保险经办机构印制的住院结算凭证就医,发生的符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后,向所在区医疗保险经办机构申报结算。
(二)大学生在外省市发生急诊住院,或因病等休学期间需要在外省市住院医疗时,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后,在出院或治疗后6个月内,由院校统一到本市医疗保险经办机构申请报销。
(三)大学生在本市普通门诊实行院校医务部门就诊和转诊医疗。大学生经院校转诊在本市医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用、在本市或外省市因急诊发生的医疗费用,以及因病等休学期间在外省市发生的普通门急诊医疗费用,由其本人垫付后,回院校按规定报销。

六、关于监督管理

医保部门要切实做好大学生医疗费用的监督管理工作,加大检查力度,确保居民医保基金以及大学生普通门急诊补助资金合理使用。

七、其他

(一)大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理,按照本市居民医保有关规定执行,其他管理问题继续按照原规定执行。
(二)各院校要继续做好本院校大学生就医管理及普通门急诊医疗费用报销等工作,并协助做好本院校大学生住院就医管理的相关工作,确保大学生的基本医疗得到保障。
(三)继续推进本市大学生补充医疗保险,进一步提高医疗保障水平。
(四)本通知自发文之日起施行,有效期为5年。本市另有规定的,从其规定。

上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上海市教育委员会
上海市财政局
上海市民政局
上海市残疾人联合会
20160829

大学生医保使用说明

1、目前发放的医保卡还未统一激活,所以目前还不能通过网上查询或者刷卡使用。
2、一般情况下交了一次医保费(学费里)只能对接下来一学年(当年9月1日到次年8月31有效),一般情况,此期间累计报销不超过500元。
3、卡里面实际上是没有钱的,所以目前来说我们的卡只是说证明我们参加了城镇居民基本医疗保险。
4、目前我们使用的医保卡实际上跟我们以前参加的医疗保险(包含在学费里)政策上没有太大的差别,最重要的就是资金渠道不一样和多了一张卡。所以即便你不使用医保卡,用医疗本可以查询到你是否参加了目前城镇居民基本医疗保险,从而获得你的卡号,一样可以报销规定比例的医药费。
5、报销医疗费(包括住院、普通门诊、特殊疾病门诊等等其比例会有所不同),有些药品不属于能报销的药品,所以学生需要付原价买药,这也是为什么有时候取的药便宜,而有时候却比较贵的原因。
6、我们参加的医疗保险的首诊医院是我们校医院,所以如有需要在其他定点医院看病,需要校医院开转诊单,然后到其他医院看病自己先付钱(也不能刷卡),然后再拿相应的票据到校医院报销。所以想到其他定点医院或者药店刷卡基本上是没用的。

特别提示:以下情形不能享受大学生医保待遇
(1)在国外或者港、澳、台地区治疗的;
(2)自杀、自残以及酗酒的(精神病除外);
(3)因违法犯罪行为所致伤病的(如打架、斗殴等);
(4)交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
(5)医疗保险已明确规定重症疾病范围的;
(6)按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

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