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小城镇医保门急诊统筹通知

来源:上海医疗保险时间:2013-12-20

【文件名称】:试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知
【发文字号】:沪府办发〔2012〕45号
【实施日期】:2012年7月1日(有效期两年)

试行小城镇医保门急诊统筹通知

各区、县人民政府,市政府各委、办、局:

经市政府批准,在本市试行小城镇基本医疗保险(以下简称“镇保”医保)门急诊统筹,搞好被征地人员门急诊医疗保障,现就有关事项作如下通知:

一、适用范围
本市参加“镇保”的人员,纳入“镇保”医保门急诊统筹适用范围。

二、缴费比例
本通知实施后参加“镇保”的人员,基本医疗保险缴费比例为8%。

三、医疗保险待遇
(一)纳入“镇保”医保门急诊统筹适用范围的本市参加“镇保”人员(以下简称“参保人员”)住院、门诊大病医疗保险待遇,按照现行规定执行,门急诊医疗保险待遇参照本市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的门急诊待遇标准执行。
(二)门急诊医疗费用设置起付标准为,59岁及以下人员为1000元,60岁及以上人员为300元;起付标准以下的门急诊医疗费,由个人负担;起付标准以上的门急诊医疗费,属于医保支付范围的,由“镇保”医保基金按下列比例支付:在一级医疗机构就医的支付65%,在二级医疗机构就医的支付55%,在三级医疗机构就医的支付50%。“镇保”医保基金支付以外的费用,由个人负担。

四、就医和费用结算
(一)参保人员持医保就医凭证,到本市范围内的医保定点社区卫生服务中心或者一级医保定点医疗机构门诊就医,因病情需要转诊治疗的,须办理转诊手续后,到二、三级医保定点医疗机构就医;急诊医疗的,可到本市范围内的医保定点医疗机构就医。
(二)参保人员在医保定点医疗机构发生的门急诊医疗费,应当由个人承担的部分,由个人支付;应当由“镇保”医保基金支付的部分,由医疗机构按照相关规定,与医保部门结算。

五、本通知实施前本市已参加“镇保”人员的门急诊统筹
(一)本通知实施前本市已参加“镇保”的人员,可自愿参加本通知规定的“镇保”医保门急诊统筹,或者自愿参加新型农村合作医疗(以下简称“新农合”),集中选择,一并缴费,统一参保后享受相应门急诊待遇。
选择参加“镇保”医保门急诊统筹的,按照年龄段实行不同的筹资标准。筹资由个人缴费和政府补贴组成,政府补贴资金由区县政府承担。筹资标准和个人缴费标准参照居民医保的50%确定,现行标准为:59岁及以下人员,筹资标准每人每年750元,其中个人缴费标准310元;60-69岁人员,筹资标准每人每年1500元,其中个人缴费标准230元;70岁及以上人员,筹资标准每人每年1500元,其中个人缴费标准155元。
(二)本通知实施前本市已参加“镇保”的人员,门急诊补充保险个人账户资金可用于抵充参加“镇保”医保门急诊统筹的个人缴费部分,也可用于支付“镇保”医保门急诊起付标准以下部分及“镇保”医保基金支付以外的个人负担部分费用,以及继续支付到定点零售药店配药发生的费用。
(三) 2012年本市已参加新农合的“镇保”人员,年内继续享受新农合门急诊待遇;未参加新农合的,可参加本通知规定的“镇保”医保门急诊统筹,筹资标准及个人缴费标准按照上述标准减半。

六、其他
(一)对“镇保”参合人员门急诊费用补偿,由各区县政府按照收支平衡原则,予以足额补偿,并于每年年初按照预算数预拨,年底据实结算。
(二)有条件的区县对“镇保”医保报销后的自负医疗费,可给予适当补助。
(三)参保人员的门急诊医疗待遇规定从2012年7月1日起执行,原本市“镇保”医保缴费比例、门急诊补充医疗保险缴费比例的有关规定同时废止。
(四)本通知自2012年7月1日起实施,有效期至2014年6月30日。

二0一二年七月二十五日

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