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职工基本医疗保险综合减负实施办法

来源:上海医疗保险时间:2016-10-20

【导读】为了进一步完善上海职工医保政策,切实减轻职工看病就医压力,上海社保局早年推出了医疗保险综合减负政策。近期为了切实解决部分参保人员自负医疗费的特殊困难,上海社保局还专门制定了《上海市职工基本医疗保险综合减负实施办法》。本办法于2016年9月22日正式实施,具体内容如下。

政策提要

一、明确享受医保综合减负条件

办法第二条规定,参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分,实行医保综合减负,具体如下:1、因患大病或大部分丧失劳动能力原因无法就业的协议保留社会保险关系人员,年自负医疗费累计超过本市上年度最低生活标准25%以上的部分;2、在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准80%及以下的,年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准80%的25%以上的部分;3、在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准80%至最低工资标准之间的,年自负医疗费累计超过其年收入25%以上的部分;4、在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、职工年平均工资1.5倍以下的,年自负医疗费累计超过其年收入30%以上的部分;5、在职职工年收入在本市上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下的,年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分;6、退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%及以下的,年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准80%的25%以上的部分;7、退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%至最低工资标准之间的,年自负医疗费累计超过其年养老金25%以上的部分;8、退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的,年自负医疗费累计超过其年养老金30%以上的部分。

二、规范了综合减负标准

办法规定,符合医保综合减负条件的参保人员,年自负医疗费累计超过本实施办法第二条规定比例的,超过部分的自负医疗费减负90%。年自负医疗费是指在一个医保年度内,按照本市基本医疗保险规定现金自负的医疗费,即符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费中,按规定由个人现金自负的医疗费,其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、B等病房分类自负的床位费,以及使用本市基本医疗保险药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。

三、确定综合减负资金来源

办法规定,医保综合减负资金从本市地方附加医疗保险基金中列支。

上海市职工基本医疗保险综合减负实施办法全文

【发文字号】:沪人社医发〔2016〕46号
【执行时间】:2016年9月22日
【有效期限】:5年
【相关条例】:上海市职工基本医疗保险办法
【相关业务】:上海医保自负医疗费综合减负办理指南

为了进一步完善本市职工基本医疗保险办法,切实解决部分参保人员自负医疗费的特殊困难,实施与参保人员年收入挂钩的医疗保险综合减负(以下简称“医保综合减负”),制定本实施办法。

一、适用对象
本实施办法适用于参加本市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员(以下统称“参保人员”)。

二、适用条件
参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分,实行医保综合减负,具体如下:
(一)因患大病或大部分丧失劳动能力原因无法就业的协议保留社会保险关系人员,年自负医疗费累计超过本市上年度最低生活标准25%以上的部分;
(二)在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准80%及以下的,年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准80%的25%以上的部分;
(三)在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准80%至最低工资标准之间的,年自负医疗费累计超过其年收入25%以上的部分;
(四)在职职工年收入在本市上年度职工最低工资标准以上、职工年平均工资1.5倍以下的,年自负医疗费累计超过其年收入30%以上的部分;
(五)在职职工年收入在本市上年度职工年平均工资1.5倍以上、3倍以下的,年自负医疗费累计超过其年收入40%以上的部分;
(六)退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%及以下的,年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准80%的25%以上的部分;
(七)退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%至最低工资标准之间的,年自负医疗费累计超过其年养老金25%以上的部分;
(八)退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的,年自负医疗费累计超过其年养老金30%以上的部分。

三、综合减负标准及范围
(一)符合医保综合减负条件的参保人员,年自负医疗费累计超过本实施办法第二条规定比例的,超过部分的自负医疗费减负90%。
(二)年自负医疗费是指在一个医保年度内,按照本市基本医疗保险规定现金自负的医疗费,即符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费中,按规定由个人现金自负的医疗费,其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、B等病房分类自负的床位费,以及使用本市基本医疗保险药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。
(三)年累计自负医疗费,不包括以下各项费用:
1.按照本市医疗保险其他减负规定减负的医疗费。
2.按照本市公务员医疗补助规定补助的医疗费。
3.按照市总工会医疗互助保障计划规定报销的医疗费。

四、资金来源
医保综合减负资金从本市地方附加医疗保险基金中列支。

五、定点医疗
在一个医保年度内,实行综合减负的参保人员自申请办理综合减负后,原则上实行门诊定点医疗。参保人员可按有关规定选定1所一级医疗机构作为门诊定点医疗机构。如病情需要转诊至二、三级医疗机构医疗的,由该定点医疗机构出具转诊证明。属于住院和门诊大病医疗的,仍按照现行有关规定就医。
实行综合减负的参保人员,未按上述规定实行门诊定点就医的,其此后发生的门诊医疗费,不列入综合减负范围。

六、申请减负程序
(一)参保人员符合医保综合减负条件和标准的,可到就近的街道(镇)医保服务点申领《上海市职工基本医疗保险综合减负申请表》(简称《申请表》,见附件)。
(二)参保人员在按规定填写《申请表》后,在职职工应由所在单位盖章证明,未重新就业的协保人员及其他无工作单位的参保人员由所在地街道办事处或乡、镇人民政府的相关部门审核后盖章证明。退休人员无需盖章证明。
参保人员享受公务员医疗补助的,在《申请表》中填写本年度已享受的公务员医疗补助金额,并由单位盖章证明。
(三)参保人员持填写完整的《申请表》、本人社会保障卡(或医疗保险卡)、门急诊就医记录册和有关凭证至就近的区县医疗保险事务中心申请综合减负。

七、其他事项
参保人员申请本医保年度医疗费医保综合减负,截至日期为该医保年度结束后的第3年内,逾期不予受理。

八、施行日期
本实施办法自发文之日起施行,有效期5年。2016年8月16日至本实施办法发文之日,医保综合减负按本实施办法执行。

【案例】:王女士是退休人员,每月养老金1500元。2008年她住了两次医院,累计支付现金15000元。上月已申请总工会医疗补助,听说还能到医保部门申请医保综合减负,那么医保综合减负标准怎么计算?如何办理相关手续?
【说明】:
1、根据规定,城镇职工基本医疗保险参保人员在一个医保年度内,年累计自负医疗费超过上年度收入一定比例(即“起减标准”)的,超出部分可以享受医保综合减负,减负比例为90%。
2、退休人员的起减标准根据其全年领取的养老金数额确定:①退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%及以下的,年自负医疗费累计超过本市上年度职工最低工资标准80%的25%以上的部分;2、退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准80%至最低工资标准之间的,年自负医疗费累计超过其年养老金25%以上的部分;3、退休人员年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的,年自负医疗费累计超过其年养老金30%以上的部分。
3、退休人员携带身份证、社保卡到就近的街道医保服务点申领《上海市职工基本医疗保险综合减负申请表》。然后填写完整的《申请表》、本人社会保障卡(或医疗保险卡)、门急诊就医记录册和有关凭证至就近的区县医疗保险事务中心申请综合减负。
4、如需了解更多,请拨打上海社保局服务热线12333。

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